Geschlecht
- Select - männlich weiblich divers
Welches Produkt soll abgeschlossen werden?
- Select - Berufsunfähigkeitsversicherung Grundfähigkeitsversicherung Schwere Krankheiten Absicheruung
I. Bestehende Versicherungen
Besteht bereits eine Lebens-, Berufsunfähigkeits-, Dienstunfähigkeits-, Erwerbsunfähigkeits-, Grundfähigkeitsversicherungen oder sind solche beantragt?
Was für eine Art von (Lebens)Versicherung besteht bereits?
- Select - Berufsunfähigkeitsversicherung Erwerbsunfähigkeitsversicherung Grundfähigkeitsversicherung Dread Disease | Schwere-Krankheiten-Vorsorge Sonstiges
Bei welcher Gesellschaft, seit wann, Höhe der Absicherung, monatlicher Zahlbeitrag?
Soll die bestehende Versicherung bestehen bleiben?
II. Fragen zur Person und Beruf
Wie ist Ihr Familienstand?
- Select - Ledig Lebensgemeinschaft Verheiratet Geschieden Sonstiges
Beruflicher Status
- Select - Angestellt Selbständig Beamter Hausfrau/Hausmann Arzt angestellt Arzt niedergelassen Zahnarzt angestellt Zahnarzt niedergelassen Student - (Zahn-)Medizin in Elternzeit Student - Sonstiges Schüler/in Sonstiges
Schulabschluss
- Select - Hauptschule Qualifizierter Hauptschulabschluss Realschulabschluss Qualifizierter Realschulabschluss Fachabitur Abitur abgeschlossenes Studium Promotion Keinen Schulabschluss Sonstiges
Berufsausbildung/Studium
- Select - Berufsausbildung (kaufmännisch) Berufsausbildung (gewerblich | handwerklich) schulische Berufsausbildung Meister Studium (Bachelor) Studium (Master) Studium (Staatsexamen)
Haben Sie Personalverantwortung?
Streben Sie aus medizinischen Gründen einen Arbeitsplatzwechsel an bzw. haben Sie jemals deshalb den Arbeitsplatz gewechselt oder eine Tätigkeit aufgegeben?
Sind Sie während Ihrer beruflichen Tätigkeit besonderen Gefahren wie z.B. dem Umgang mit explosiven oder radioaktiven Stoffen ausgesetzt? Üben Sie außergewöhnliche Tätigkeiten aus, die man in Ihrem Berufsbild nicht vermuten würde?
Sind Sie in der Freizeit besonderen Gefahren ausgesetzt oder betreiben Sie Extremsport, Wasser- oder Tauchsport, Kampfsport, Berg- oder Klettersport, Motorsport, Flugsport, Pferdesport, Radsport, Teilnahme an Wettfahrten?
In welchen Bereich fällt diese Sportart bzw. Freizeitbeschäftigung?
Ãœben Sie eine der folgenden Sportarten aus?
- Select - Motorsport Kampfsport Bergsport/Klettersport Flugsport Tauchsport Reitsport gefahrerhebliche Manschaftssportarten keine der genannten
Wurden innerhalb der letzten 5 Jahre Anträge bei Lebensversicherungsgesellschaften zu erschwerten Bedingungen (z.B. Zuschläge, Leistungsausschlüsse) angenommen, zurückgestellt oder abgelehnt?
Was für eine Versicherung wurde beantragt?
- Select - Berufsunfähigkeitsversicherung Erwerbsunfähigkeitsversicherung Grundfähigkeitsversicherung Dread Disease | Schwere-Krankheiten-Vorsorge Sonstiges
Welche Gesellschaften haben abgelehnt, aus welchen Gründen, welche Erschwerungen wurden angeboten?
Vorherige Nächste
Sind Sie in den letzten 10 Jahren stationär behandelt worden oder waren Sie in den letzten 10 Jahren zur Kur, hatten eine Strahlen- oder Chemobehandlung oder sind solche Aufenthalte in den nächsten 24 Monaten ärztlich angeraten oder empfohlen.
Warum befanden Sie sich in Behandlung, von wann bis wann, wie wurden Sie behandelt, seit wann ist die Erkrankung ausgeheilt?
01. des Herzens, des Kreislaufs (z.B. auch Bluthochdruck, Herzinfarkt, Aterienverkalkung, Schlaganfall, Herzklappenfehler, Rhytmusstörungen, Durchblutungsstörungen, Lymphödem, Thrombosen, Krampfadern, Venenleiden)
Warum befanden Sie sich in Behandlung (Diagnose)?
Unter welchen Beschwerden haben Sie gelitten - leiden Sie noch heute?
Wie wurden Sie behandelt? Therapien? Medikamente?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
3. der Atmungsorgane (z.B. an Lunge, Bronchien, Zwerchfell, Kehlkopf, Rippenfell, Schlafapnoe, Asthma, ...)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
04. Allergische Erkrankungen (z.B. Heuschnupfen, Neurodermitis, Asthma, ...)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
5. Hauterkrankungen (z.B. (nicht abschließend) Neurodermitis, Kontaktekzem, Schuppenflechte...)?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
6. der Verdauungsorgane, Nieren, Harnwege (z.B. Speiseröhre, Darm, Sodbrennen, Magenschmerzen/-geschwür, erhöhte Leberwerte, wiederkehrende Durchfälle, Verdauungsstörungen, Zysten ...)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
7. Geschlechtsorgane (z.B. Brustdrüsen, Prostata, Schwangerschaftskomplikationen)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
8. Stoffwechselerkrankungen (z.B. (diese Aufzählung ist nicht abschließend) Diabetes, Gicht, Harnsäureerhöhung, Blutfetterhöhung, Cholesterinerhöhung, Triglyceriderhöhung, Funktionsstörung der Schilddrüse...)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
9. Augenerkrankungen oder Fehlsichtigkeit (z.B. (nicht abschließend) Sehstörung, Fehlsichtigkeit, erhöhter Augeninnendruck, grüner oder grauer Star, Netzhautablösung, Laserbehandlung...)?
Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
10. Ohrenerkrankungen (z.B. (nicht abschließend) Schwindelzustände, Ohrgeräusche, Tinnitus, Schwerhörigkeit, Hörsturz, Gleichgewichtsstörung...)?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
11. Erkrankungen des Rückens (z.B. (diese Aufzählung ist nicht abschließend) Hexenschuss, Ischias, Bandscheibenvorfall, WS-Syndrom, Wirbelsäulenverkrümmung, Rücken-/Nackenschmerzen, ärztlich behandelte Verspannungen, Bandscheibenschäden, Skoliose...)?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
12. Erkrankungen der Knochen, Sehnen, Bänder, Muskeln, Gelenke (z.B. (nicht abschließend) Gelenkverschleiß, Arthrose, Knochenbrüche, rheumatische Beschwerden, Meniskusverletzung, Bänderrisse, Sehnenscheiden- oder Schleimbeutelentzündung, Muskelschwund...)?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
13. des Blutes oder der blutbildenden Organe (z.B. (diese Aufzählung ist nicht abschließend) Anämie, Leukämie, Gerinnungsstörung, Bluterkrankheit...)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
15. des Gehirns oder der Nerven (z.B. (diese Aufzählung ist nicht abschließend) Epilepsie, Multiple Sklerose, Migräne, Bewusstseinsverlust, Parkinson, Alzheimer, Lähmungen, Nervenentzündung...)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
16. Infektionskrankheiten, die länger als einen Monat lang anhielten (z.B. (nicht abschließend) Malaria, Hepatitis, Borreliose, Tuberkulose, Gürtelrose...)
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
17. Haben Sie in den letzten 5 Jahren regelmäßig oder zusammenhängend über eineWoche Medikamente eingenommen (mit Ausnahme der Anti-Baby- Pille)?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
18. Haben Sie in den letzten 5 Jahren Drogen konsumiert, oder wurden Sie jemals wegen der Folgen von Alkoholkonsum beraten oder behandelt? (Alkohol und Tabakwarenzählen nicht dazu)?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
19. Waren Sie in den letzten 5 Jahren länger als 10 Werktage arbeitsunfähig krankgeschrieben, bzw. länger als 14 Tage am Stück krankgeschrieben?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
20. Bestehen oder bestanden in den letzten 5 Jahren Krankheiten, Störungen oder Beschwerden der Psyche (z.B. (diese Aufzählung ist nicht abschließend) Angststörungen, Erschöpfungssyndrom, psychosomatische Störung, Burnout-Syndrom, Depression, Essstörung, chronische Müdigkeit, Magersucht, Nervenzusammenbruch, Schizophrenie, Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom...)?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
21. Haben Sie einen Selbsttötungsversuch innerhalb der letzten 10 Jahre unternommen?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
22. Wurde bei Ihnen jemals eine HIV Infektion festgestellt oder stehen hier noch Testergebnisse aus?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
23. Wurde bei Ihnen in den letzten 10 Jahren ein Tumor oder Krebs festgestellt?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
24. Bestehen Behinderungen (auch angeborene) oder haben Erkrankungen oder Unfälle Folgen hinterlassen (falls erteilt, auch Grad der Behinderung [GdB], Minderung der Erwerbsfähigkeit [MdE], Grad der Schädigungsfolgen [GdS] oder Wehrdienstbeschädigung [WDB] angeben)?
25. Sind Sie in den letzten 5 Jahren von Ärzten, Psychologen, Heilpraktiker oder Angehörige weiterer Gesundheitsberufen untersucht, beraten, behandelt oder operiert worden aufgrund Krankheiten, Unfällen oder Beschwerden, die bisher nicht abgefragt wurden?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
26. Wurden Sie innerhalb der letzten 5 Jahre wegen der gleichen Erkrankung, Beschwerde und/oder Gesundheitsstörung bei Ärzten, Heilpraktikern, Osteopathen, Therapeuten (auch nicht-ärztlich) öfter als 4mal behandelt und/oder untersucht oder hat diese zusammenhängend länger als 4 Wochen angehalten?
Warum befanden Sie sich in Behandlung?
Wie wurden Sie behandelt?
27. Wurden Sie innerhalb der letzten 12 Monate positiv auf COVID-19 (Corona-Virus-Infektion) getestet?
Haben Sie in den letzten drei Monaten eine ärztliche Empfehlung erhalten, sich aufgrund von COVID-19 selbst zu isolieren (ausgenommen sind hier allgemein angeordnete, staatliche Maßnahmen wie Ausgangs-/ Kontaktbeschränkungen)?
Hatten Sie in den letzten 3 Monaten Symptome wie starken Husten, Fieber oder erhöhte Temperatur?
Ist ein stationärer Aufenthalt erforderlich gewesen?
Ist die Erkrankung vollständig ausgeheilt und gehen Sie wieder alltagsüblichen Aktivitäten nach (Berufsausübung / Freizeitaktivitäten)?
Gibt es einen Arzt / Hausarzt, der gut über den Gesundheitszustand informiert ist?
Bitte nennen Sie uns den Namen, die Fachrichtung und die Anschrift dieses Arztes
Vorherige Nächste