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Zahnzusatz FAQ

Gute Tarife haben keine Wartezeit. Der Versicherungsschutz beginnt direkt nach Vertragsabschluss.

Bitte beachten Sie jedoch, dass es bei den meisten Tarifen in den ersten vier oder fünf Jahren eine jährlich steigende Erstattungsobergrenze (sogenannte “Zahnstaffel”) gilt.

Danach gelten keine Begrenzungen, sondern die tarifindividuellen Leistungssätze.

Natürlich ist es von Vorteil, wenn Tarife ohne Summenbegrenzung kalkuliert sind.
Auf der anderen Seite wollen die Versicherer natürlich vermeiden, dass sich jemand kurzfristig versichert, die Zähne aufwendig sanieren lässt und im Anschluss sofort wieder kündigt. Dies ist auch im Interesse der Versichertengemeinschaft.
Daher gibt es bei fast allen Tarifen eine so genannte Zahnstaffel, die die Leistung in den ersten drei bis fünf Jahren begrenzt. Danach wird in der Regel “unbegrenzt” geleistet.
Die Begrenzungen entfallen immer dann, wenn die erstattungsfähigen Aufwendungen nachweislich auf einen nach Versicherungsbeginn eingetretenen Unfall zurückzuführen sind.

Haben Sie bei Beantragung fehlende Zähne, müssen Sie diese im Antrag angeben. Meist sind bis drei fehlende Zähne (gegen einen Zuschlag) mitversicherbar.

Zum Zeitpunkt der Antragstellung darf keine Versorgung der Zahnlücke angeraten, beabsichtigt oder medizinisch notwendig sein. Wenn in der Patientenkartei bereits Eintragungen vorgenommen wurden, welche die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung begründen, ist diese bereits vor Versicherungsbeginn angeratene bzw. medizinisch notwendige Versorgung der Zahnlücke nicht mehr versicherbar.

Hier entstehen viele Missverständnisse. Oftmals befinden sich Patienten in dem Glauben, es handele sich seitens des Zahnarztes lediglich um einen mündlichen Hinweis dazu, dass in ferner Zukunft einmal etwas kommen könnte. Im Sinne einer ordnungsgemäßen Arbeitsweise hat der Zahnarzt im Anschluss an das Patientengespräch aber i.d.R. eine Eintragung über den anstehenden Behandlungsbedarf in der Patientenkartei vorgenommen.

Ja, in zahlreichen Tarifen können zu Versicherungsbeginn fehlende, nicht ersetzte Zähne, also Zahnlücken, oder mit herausnehmbare Prothesen ersetzte Zähne mitversichert werden.

Wenn Sie zum Zeitpunkt der Antragstellung fehlende, nicht ersetzte Zähne mitversichern wollen, klären Sie bitte bei Ihrer Zahnarztpraxis, ob nicht bereits Eintragungen zu medizinisch notwendigem Behandlungsbedarf / Zahnersatzmaßnahmen in der Patientenkartei vermerkt wurden. Wenn dies der Fall ist, ist diese Maßnahme vom Versicherungsschutz ausgeschlossen.
Die Versicherer, die fehlende, nicht ersetzte Zähne in den Versicherungsschutz mit einschließen, begrenzen die Anzahl der mitversicherbaren “Zahnlücken”. Im Regelfall sind dies bis zu drei fehlenden, nicht ersetzten Zähnen, die mitversichert werden können. 

Sie müssen keinen Heil- und Kostenplan einreichen. Es ist aber empfehlenswert – gerade bei größeren Eingriffen. So erhalten Sie schon vor der Behandlung eine Übersicht der Kostenerstattung.

Unter Regelversorgung versteht man die zahnmedizinischen Behandlungen, die erforderlich sind, um den Patienten medizinisch ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich zu versorgen. Die Regelversorgung ist die Grundlage für den Festzuschuss, den die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) für Zahnersatzmaßnahmen bezahlt.

Entscheiden Sie sich lediglich die Regelversorgung durchführen zu lassen, erstatten wir zusammen mit der GKV 100 % der Kosten. Voraussetzung: Der Heil- und Kostenplan wurde samt Genehmigungsvermerk der GKV vorgelegt.

Erfolgt die Behandlung durch einen Zahnarzt mit Kassenzulassung, leisten die Zusatzversicherungen den vollen Prozentsatz des gewählten Tarifs (50 / 70 / 90 / 100 %).

Bei der Behandlung durch einen Privatzahnarzt,  wird  eine fiktive Vorleistung in Höhe von x % angenommen.

Die professionelle Zahnreinigung ist eine Reinigung der Zähne, die über die häusliche Zahnpflege hinausgeht. Sie erfolgt in der Zahnarztpraxis durch besonders geschultes Personal.
Die PZR wird von einigen Zahnzusatz­versicherungen in unterschiedlicher, aber jeweils tariflich festgelegter Höhe übernommen.
Der Bereich der professionellen Zahnreinigung wird zunehmend wichtiger, wobei unterschiedlichste Leistungen angeboten werden. Umfangreiche Informationen finden Sie auf unserer Seite zur Zahnreinigung.

Nach den heutigen GKV-Leistungsrichtlinien besteht bei Erwachsenen für den Frontzahnbereich Leistungsanspruch gegenüber der GKV. Ebenso werden Kunststofffüllungen an Milchzähnen erstattet, da die Milchzahnfüllung eine Leistung der GKV ist, sodass die Zusatzversicherungstarife für den Seiten- und Backenzahnbereich leisten können.

Kunststofffüllungen nennt man auch dentinadhäsive Rekonstruktion, Säure-Ätz-Technik, Kompositfüllung, Mehrschichttechnik usw.
Folgende Kosten können als GOZ Richtschnur angesehen werden:
  • Ziffer 2150 Einlagefüllung, einflächig, 2,3-facher Satz: 147,60 €
  • Ziffer 2160 Einlagefüllung, zweiflächig, 2,3-facher Satz: 175,41 €
  • Ziffer 2170 Einlagefüllung, mehr als zweiflächig, 2,3-facher Satz: 221,07 €
Die meisten der von uns angebotenen Zusatzversicherungstarife leisten auch für die Mehrkosten von Kunststofffüllungen.
Seit 2004 gelten nachfolgende Richtlinien für die Behandlung von Patienten der gesetzlichen Krankenversicherung.
Der Leistungskatalog schränkt die Möglichkeiten für Wurzelbehandlungen im Bereich der Molaren (hintere Schneidezähne) stark ein. Danach ist die Wurzelbehandlung eines Molaren nur noch zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen durchzuführen, wenn:

  • damit eine geschlossene Zahnreihe erhalten werden kann

  • eine einseitige Freiendsituation vermieden werden kann

  • der Erhalt von funktionstüchtigem Zahnersatz nur dadurch möglich wird

Zusätzlich gilt: Eine Behandlung im Rahmen der vertragszahnärztlichen Versorgung ist nur dann angezeigt, wenn die Möglichkeit der Wurzelfüllung bis an die Wurzelspitze gegeben ist (dies ist bei Molaren mit in der Regel gekrümmten Wurzeln oft nicht möglich). Bei pulpentoten Zähnen mit Veränderungen an der Wurzelspitze (Entzündung im Kieferknochen) ist der Versuch der Erhaltung kritisch zu überprüfen.
Behandlungsversuche mit unklaren Erfolgsaussichten oder Behandlungs­wiederholungen werden durch die gesetzlichen Krankenkassen nicht getragen.
Wenn überhaupt, zahlt die GKV noch zwei Wurzelbehandlungen pro Zahn. Wenn zur Zahnerhaltung noch eine dritte oder vierte Behandlung medizinisch notwendig ist, werden diese Kosten nicht mehr übernommen.
Auch für die Wurzelbehandlung leisten zahlreiche Zusatztarife. Viele Zusatztarife erstatten anteilige Kosten, wenn der Behandlungsbedarf nicht unter die Leistungspflicht der GKV fällt. Bei einigen Tarifen gilt das aber nur dann, wenn die GKV zumindest einen Teil der Behandlung übernimmt.
Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten für Parodontosebe­handlungen ab einer Taschentiefe von 3,5 mm und mehr. Dies bedeutet, dass sich das Zahnfleisch bereits auf einer Strecke von 3,5 mm vom Zahn/Zahnhals gelöst hat. In den so entstandenen Zahnfleischtaschen sammeln sich Bakterien, die zu einem Fortschreiten der Parodontitis führen. Daher kommt die Leistung der gesetzlichen Krankenkassen nach Ansicht vieler Zahnärzte zu spät. Zahnärzte raten schon frühzeitig zur Einleitung von Gegenmaßnahmen und sehen eine medizinische Notwendigkeit zur Behandlung bereits ab Taschentiefen von 1,5 mm gegeben.
Zahlreiche Zahnzusatz­versicheungen sehen eine Erstattungsleistung für Parodontose­behandlungen von 100 % vor. Viele Zusatztarife erstatten anteilige Kosten, wenn der Behandlungsbedarf nicht unter die Leistungspflicht der GKV fällt. Bei einigen Tarifen gilt das aber nur dann, wenn die GKV zumindest einen Teil der Behandlung übernimmt
Die Aufbissschiene ist über die gesetzliche Krankenkasse nur abrechenbar als Aufbissbehelf aus Kunststoff zur Unterbrechung der Okklusionskontakte (um z. B. das Zähneknirschen zu unterbrechen), als Bissführungsplatte bei der Versorgung mit Zahnersatz, als Aufbissschiene bei einer Parodontalerkrankung oder zur Therapie von Kiefergelenk­erkrankungen.
Die gesetzliche Krankenkasse übernimmt die Kosten nicht, wenn es sich um höherwertige und umfangreichere Aufbissschienen handelt. Viele Zusatztarife erstatten dagegen anteilige Kosten, wenn der Behandlungsbedarf nicht unter die Leistungspflicht der GKV fällt.
KIG ist das befundbezogene kieferorthopädische Indikationssystem mit Einstufung des Behandlungsbedarfs nach kieferorthopädischen Indikationsgruppen. Es löste zum 1. Januar 2002 das therapieorientierte Indikationssystem ab. Anhand der kieferorthopädischen Indikationsgruppen wird durch den Kieferorthopäden festgestellt, ob eine Fehlstellung vorliegt, für deren Behandlung ein Leistungsanspruch gegenüber der GKV besteht.
Hierzu erfolgt die Einstufung des Befunds in fünf verschiedene Behandlungsbedarfsgrade (KIG 1 – 5). Die GKV übernimmt die Kosten für die Grade 3, 4 und 5.
Die gesetzliche Krankenkasse leistet für die kieferorthopädische Behandlung Erwachsener nur in begründeten Ausnahmefällen. Personen, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, erhalten Leistungen nur bei schweren Kieferfehlbildungen, bei denen kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erforderlich sind, um Kieferfehlbildungen, Anomalien der Bisslage und Zahnstellungsanomalien zu korrigieren.
Leistet die Kasse nicht, so fällt eine medizinisch notwendige kieferorthopädische Behandlung in den Versicherungsschutz der Zusatzversicherungstarife.

Mehrkosten sind nicht durch jeden Zahn-Tarif abgedeckt

Die sogenannten Mehrkosten wie z. B. Mini- oder Keramikbrackets, Bracketumfeldversiegelung, superelastische Bögen, Zwischendiagnostik, Funktionsanalyse, Lingualtechnik usw., die zusätzlich zur Kassenleistung in Rechnung gestellt werden, können auch bei medizinischer Notwendigkeit nicht bei allen Zusatzversicherungstarifen geltend gemacht werden.
Sollte bei einem Patienten über 18 Jahren Kieferorthopädie angeraten sein, dann ist diese bei medizinischer Notwendigkeit unabhängig von der KIG-Einstufung in einigen wenigen Tarifen zu 80 % erstattungsfähig.
Weitere Informationen zur Kieferorthopädie und Zahnzusatz­versicherung finden Sie unter Tarife mit Kieferorthopädie.
Implantate gehen weit über die von den gesetzlichen Krankenkassen als ausreichend und zweckmäßig eingestufte Grundversorgung hinaus. Die mit Implantaten verbundenen Kosten werden daher nicht erstattet. Die gesetzliche Krankenkasse zahlt lediglich einen Festkostenzuschuss von 60 % ohne Bonus und 70-75 % mit Bonus in der Höhe, die für eine Brücke angefallen wäre.
Chirurgische Leistungen und Materialkosten, die anfallen können, wenn ein Kiefer für die Aufnahme von Implantaten vorbereitet werden muss (Knochenaufbau mit künstlichem oder natürlichem Knochenmaterial), werden von den gesetzlichen Krankenkassen ebenfalls nicht erstattet.
Zahnzusatz­versicherungen, die Leistungen für Zahnersatz erbringen, sehen normalerweise auch Leistungen für Implantate vor. Wenn die von uns ausgewählten Tarife für Implantate leisten, gelten in der Regel keine Begrenzungen für Materialkosten und Aufwendungen.
Die von uns ausgewählten Tarife sehen keine Beschränkung auf einen bestimmten Steigerungsfaktor der GOZ vor. Die Erstattung erfolgt in der Regel für persönlich ärztliche Leistungen bis zu Faktor 2,3. Mit entsprechender Begründung kann bis zu Faktor 3,5 abgerechnet werden. Bei einigen wenigen Tarifen besteht außerdem bei wirksamer individueller Vereinbarung und objektiv nachvollziehbaren Gründen die Möglichkeit, über den Faktor 3,5 hinaus zu gehen, wobei dies in der Praxis äußerst selten vorkommt und zudem auf jeden Fall zuvor schriftlich mit dem Zusatzversicherer abgeklärt werden muss.
Im Rahmen einer chirurgischen Maßnahme (z. B. Implantat) kann ein Mund- und Kieferchirurg auch nach der GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) abrechnen.

Veneers oder Verblendschalen können je nach Tarif wegen medizinischer Notwendigkeit oder als allgemeine Tarifleistung erstattet werden. Auch hier empfiehlt sich unbedingt vor Beginn der Behandlungsmaßnahme die Absprache mit ihrem Versicherer.

Bei den meisten Tarifen beträgt die Mindest­versicherungs­dauer zwei Versicherungsjahre. Nach Ablauf der Mindest­versicherungs­dauer können Sie den Vertrag unter Einhaltung einer Frist von drei Monaten zum Jahresende kündigen.
Einige wenige Tarife verzichten auf eine Mindest­versicherungs­dauer. Der Vertrag kann hier dann zum Ende eines jeden Kalendermonats gekündigt werden.

Im Idealfall entspricht der Rechnungsbetrag den erstattungsfähigen Gesamtaufwendungen. Wenn der Zahnarzt aber zum Beispiel einen höheren Gebührensatz als den Höchstsatz der Gebührenordnung verlangt, dann gibt es eine Differenz zwischen Rechnungsbetrag und erstattungsfähigen Aufwendungen.

Der Versicherer leistet i.d.R. maximal den Höchstsatz der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) – das ist der 3,5fache Satz.

Verlangt der Zahnarzt z.B. den 5-fachen Satz, dann leistet die Versicherung nur, wenn in den Bedingungen die Leistung “auch über den Höchstsätzen der GOZ” vereinbart ist. Anderenfalls verbleibt der darüberliegende Teil als Eigenanteil.

Nein, sie erhalten von Ihrem Zahnarzt eine Rechnung, die Sie dann bei der Versicherung einreichen und erstattet bekommen.

Ja, in folgenden Fällen besteht zum Beispiel kein Versicherungsschutz:

  • Wenn die Behandlung medizinisch nicht notwendig ist
  • Wenn der Leistungsfall vorsätzlich herbeigeführt wurde
  • Wenn die Behandlung durch Ehepartner, Lebenspartner einer eingetragenen Lebenspartnerschaft, Eltern oder Kinder durchgeführt wurde
  • Wenn die Behandlung bei Antragstellung bereits angeraten, beabsichtigt oder geplant ist
  • Für die erstmalige Versorgung von fehlenden Zähnen, es sei denn, Sie haben sich im Antrag für die Mitversicherung fehlender Zähne entschieden und zahlen einen Zuschlag dafür und – ganz wichtig: der Ersatz fehlender Zähne war bei Antragstellung noch nicht angeraten oder geplant.

Außerdem ist der Versicherer leistungsfrei, wenn Beiträge nicht bezahlt sind und der Vertrag im Mahnverfahren ist.

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